چگونه افزایش قیمت بیمارستان ها و داروها باعث افزایش هزینه های بیمه می شود

کارگران و کارفرمایان غرق در حق بیمه سلامت خود هستند. دلیل این سیل: قیمت های بالا و غیرقابل درک صنعت بهداشت و درمان.

بیمه گران سلامت حق بیمه خود را در خلاء تنظیم نمی کنند. بزرگترین عامل مراقبتی است که مردم دریافت می کنند. و STAT دریافته است که بزرگ‌ترین عاملی که باعث هزینه این مراقبت می‌شود، این نیست که مردم چقدر به بیمارستان یا مطب دکتر مراجعه می‌کنند، بلکه قیمت‌های غیرقابل کنترلی است که توسط هر بخش از صنعت مراقبت‌های بهداشتی اعمال می‌شود که کارگران و مشاغل اغلب ناتوان از توقف آن هستند.

برای جرارد اندرسون، قیمت های بالای آمریکا به اندازه اکسیژنی که تنفس می کنیم آشکار و در عین حال غیرقابل توجه است. او در چهار دهه گذشته هزینه ها و سیاست های مراقبت های بهداشتی را مطالعه کرده است، حتی به طراحی سیستم پرداخت بیمارستان مدیکر در دهه 1980 کمک کرده است. او در سال 2003 و بار دیگر در سال 2019 مقاله مهمی را نوشت که مقصر ارقام هزینه های مراقبت های بهداشتی فوق العاده آمریکا بود: “این قیمت ها است، احمقانه.”

اندرسون، استاد جانز هاپکینز، به STAT گفت: “بعضی چیزها تغییر نمی کنند.”

اندرسون گفت، با این حال یک چیز در حال تغییر است. او و دیگران در حال کار با سیاستمداران ایالتی و کارفرمایان هستند که به مداخله دولت برای محدود کردن هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی اشاره کرده‌اند، ایده‌ای که معمولاً در بخش خصوصی ناخوشایند است.

افزایش بالای حق بیمه، سیستم بیمه درمانی مبتنی بر کارفرما را درهم می‌کوبد و در سال 2027 موارد بیشتری را به همراه خواهد داشت. مجموعه STAT “خارج از جیب، خارج از دسترس” علل این فاجعه آهسته را بررسی می‌کند و اینکه چگونه می‌تواند دوام کسب‌وکار و معیشت کارکنان را تهدید کند مانند قبل.

بیمارستان‌های آمریکایی، پزشکان، شرکت‌های دارویی و سایرین برخی از بالاترین قیمت‌ها را در جهان دریافت می‌کنند – دلیل اصلی این است که هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی ایالات متحده امسال از ۶ تریلیون دلار یا نزدیک به ۱۶۵۰۰ دلار برای هر نفر فراتر خواهد رفت. به ویژه بیمارستان ها و شرکت های داروسازی دارای انحصار طبیعی و دست ساز هستند. تحقیقات نشان می‌دهد که این قدرت بازار به آن‌ها اجازه می‌دهد تا بیش از دو برابر مبلغی که Medicare می‌پردازد، و اغلب بسیار بیشتر، برای همان خدمات و داروها از کارفرمایان و کارگران دریافت کنند.

در این میان، بیمه‌گران سلامت وظیفه دارند که نگهبان دلار مراقبت‌های بهداشتی و مذاکره‌کنندگان اصلی باشند. در عوض، بیمه‌گران – که خود شرکت‌هایی با ادغام بالا هستند – به‌عنوان چرخ‌گردان فعالیت می‌کنند. آن‌ها می‌دانند که کارگران و کارفرمایان در نهایت این صورت‌حساب را پرداخت می‌کنند و در وظیفه اصلی خود یعنی مقرون‌به‌صرفه‌تر کردن مراقبت‌های بهداشتی شکست می‌خورند. موافقت با پرداخت‌های بالاتر بیمارستانی، یک استراتژی صریح برای برخی از بیمه‌گران در گذشته به عنوان راهی برای محافظت از قدرت بازار خود بوده است.

لابی‌گران صنعت با استناد به داده‌های ناقص به افزایش قیمت‌های کوچک‌تر در سال‌های اخیر و استفاده بیشتر از مراقبت‌ها اشاره می‌کنند. اما محققان می گویند حتی افزایش اندک در قیمت های بالا همچنان به هزینه سیستم می افزاید.

ایرنه پاپانیکولاس، اقتصاددان سلامت و محقق در دانشگاه براون، می گوید: «اگر به این موضوع خیلی ساده فکر کنید که زمان قیمت برابر با هزینه های مراقبت های بهداشتی است، مهمتر چیزی که باید اصلاح کنیم جزء قیمت است، نه جزء کمیت.

چیزی که این بحث را پیچیده تر می کند این است که در مراقبت های بهداشتی ایالات متحده تقریباً هرگز فقط یک قیمت برای یک خدمات یا دارو وجود ندارد.

وقتی به فروشگاه لوازم الکترونیکی می روید و لپ تاپ می خرید، می دانید که هزینه آن را پرداخت خواهید کرد. اما بهداشت و درمان چیزی شبیه به آن نیست. در عوض، بین هر بیمارستان، شرکت دارویی، طرح سلامت، کارفرما و برنامه دولتی، میلیاردها هزینه و نرخ های مذاکره وجود دارد.

و قیمتی که کارمندان از جیب خود می پردازند ممکن است ارتباط کمی با آنچه کارفرما یا طرح سلامت آنها در پشت صحنه پرداخت می کند داشته باشد.

این ساختار نوعی فلج را برای کارفرمایان ایجاد کرد که تا همین اواخر به قیمت گذاری یا داده های خود دسترسی نداشتند – اما به هر حال به نوشتن چک ادامه می دادند.

دیرک ویسر، بنیانگذار بازنشسته «مدیریت طرح منافع وفاداری»، شرکتی که بیمه درمانی کارمندان را مدیریت می کند، گفت: «هیچ وقت از تعجب من باز نمی ماند و هنوز هم ساده لوحی که در تیم های مدیریتی بسیاری از شرکت ها در آمریکا وجود دارد که نمی دانند چقدر توسط برخی از مجتمع های صنعتی پزشکی و صنعت پرداخت کننده صورت حساب بدی دریافت می کنند، شوکه می کنم.

بزرگترین هزینه مراقبت های بهداشتی کارفرما از دهه 1980 ثابت مانده است: بیمارستان ها.

ماشین قیمت گذاری بیمارستان

یک بیمار با پوشش بهداشتی نمایندگی خودرو قرار بود در ماه آگوست امسال در یک مرکز تحت مالکیت Banner Health در آریزونا تحت عمل جراحی سرپایی زانو قرار گیرد. اما این رویه باید به تعویق می افتاد زیرا بنر از پذیرش پرداخت 11000 دلاری خودداری می کرد، که نزدیک به مبلغی بود که Medicare برای یک روش مشابه پرداخت می کرد. فروشنده از نوع جدیدی از طرح سلامت استفاده می کرد که از Medicare به عنوان قیمت مرجع استفاده می کرد، راهی که قرار بود به کنترل هزینه ها کمک کند.

بیمارستان به کارفرما گفت که هزینه جراحی 232000 دلار است.

یک مقام مدیریت پرونده در ایمیلی که توسط STAT بررسی شده است، به شرط اینکه نام بیمار و کارفرما به اشتراک گذاشته نشود، نوشت: «آنها مذاکره نخواهند کرد.

راس کارپل، مدیر عامل RevampHealth، کارگزاری کارفرما، گفت که بنر در نهایت پس از مخالفت کارفرما تکان خورد. بنر گفت که مرتکب “خطای فنی” شده است و به جای یک کد، سه کد صورتحساب را برای این روش ذکر کرده است. هزینه جدید: کمتر از 50000 دلار، تقریباً پنج برابر نرخ مدیکر. کارفرما آن را امضا کرد. بیمار این روش را یک هفته دیرتر از زمان برنامه ریزی شده دریافت کرد.

این حادثه نه تنها نشان می‌دهد که چگونه قیمت‌گذاری بیمارستانی بر حساب‌های بانکی کارفرمایان فشار وارد می‌کند، بلکه نشان می‌دهد که چگونه ارائه‌دهندگان همچنان می‌توانند کارفرمایان را هنگام امتحان روش‌های پرداخت مختلف شکست دهند. تعداد کمی از کارفرمایان فکر می کنند که معامله خوبی دریافت می کنند. تحقیقات تأیید می کند که حتی بزرگترین شرکت ها نیز هیچ اهرمی برای کاهش قیمت ها ندارند.

مت ونو، مدیر اجرایی کمیسیون بیمه گروه، آژانس دولتی ماساچوست که مراقبت های بهداشتی را برای 460000 کارگر، افراد تحت تکفل و بازنشستگان این ایالت خریداری می کند، گفت: “مشکل بزرگ تر، پایدارتر و مخرب تر، افزایش قیمت های تک ارائه دهنده است.” من می توانم به شما بگویم که برخی از قیمت هایی که پرسیده شد به طرز تکان دهنده ای بالا بود.

به گفته ونو، برخی از بیمارستان ها افزایش هایی را چندین برابر معیار رشد هزینه 3.6 درصدی در ماساچوست سفارش داده اند. یک سیستم بیمارستانی که ونو از نام بردن آن خودداری کرد، مذاکرات اخیر را با درخواست افزایش 50 درصدی قیمت در یک دوره سه ساله آغاز کرد.

او گفت: «آنها آنجا فرود نیامدند، اما همین جا رفتند.

تغییرات ظریف تری نیز وجود دارد که بر قیمت های پرداختی تأثیر می گذارد. سال‌هاست که بیمارستان‌ها مراکز سرپایی می‌خرند و می‌سازند و سپس مراقبت‌های بیشتری را به سمت آنها هدایت می‌کنند. این امکانات ارزانتر از بستری شدن در بیمارستان است. اما قیمت های بالاتری را برای خدمات و داروها نسبت به کلینیک های مستقل دریافت می کنند.

به عنوان مثال، در سال 2023، طبق داده های ایالتی، شرکت های بیمه تجاری به طور متوسط بیش از 2500 دلار برای کولونوسکوپی های انجام شده در بخش سرپایی بیمارستان ماساچوست پرداخت کردند. اگر آن کولونوسکوپی ها در یک مرکز جراحی مستقل یا مطب پزشک انجام می شد، بیمه ها تقریباً دو سوم کمتر پرداخت می کردند.

بیمارستان‌ها گفته‌اند که باید برای جبران پرداخت‌های کمتر از مدیکر و مدیکید، هزینه بیشتری از بیمه‌گران تجاری و کارفرمایان بپردازند – نظریه‌ای اقتصادی که به عنوان «تغییر هزینه» شناخته می‌شود و کارشناسان می‌گویند ارزش چندانی ندارد. در عوض، تئوری اقتصادی نشان می‌دهد که بیمارستان‌ها صرفاً در تلاش هستند تا بالاترین قیمت‌های ممکن را از هر کشور استخراج کنند.

Sentara Health، یک سیستم بیمارستانی ویرجینیا با بیش از 14 میلیارد دلار درآمد، اخیراً با Anthem، طرح بهداشتی متعلق به Elevance Health، اختلاف قراردادی را پشت سر گذاشت. اوبری لین، مدیر ارشد اداری سنتارا، گفت که نرخ‌های پرداخت پایین‌تر از برنامه‌های دولتی – و کاهش احتمالی مدیکید – بیمارستان را مجبور می‌کند با بیمه‌گرانی که کارفرمایان را نمایندگی می‌کنند بازی کند.

او گفت: «فقط چند مکان وجود دارد که می‌توانید بخشی از این هزینه‌ها را هدایت کنید، و آن در حوزه خرده‌فروشی است.

داده های خود سیستم نشان می دهد که در حال حاضر نرخ های تجاری ارائه می دهد که چندین برابر بیشتر از آنچه مدیکر برای خدمات عمومی می پردازد است. در بیمارستان عمومی سنتارا نورفولک، گل سرسبد آن، طرح شبکه گسترده Anthem تقریباً 100000 دلار برای تعویض مفصل اصلی پرداخت می کند، در حالی که 28000 دلار برای Medicare است. بستری شدن در بیمارستان به دلیل ذات الریه تقریباً 43000 دلار از طرح شبکه گسترده Anthem در مقایسه با کمتر از 14000 دلار از Medicare به همراه دارد.

Layne گفت این امکان وجود دارد که Anthem برای سایر خدمات هزینه کمتری بپردازد. «با این فکر که بر اساس حاشیه‌هایمان، می‌توانیم کاهش را بپذیریم [from Anthem] بسیار دشوار خواهد بود.”

اما پرداخت‌های مدیکر همیشه آنطور که بیمارستان‌ها تصور می‌کنند تیره و تار نیست. در واقع، بسیاری از بیمارستان‌ها به طور بالقوه می‌توانند سود کمی از بیماران مدیکر داشته باشند.

کمیته مشاوره پرداخت مدیکر بیمارستان‌های «نسبتا کارآمد» را مورد مطالعه قرار داده است – بیمارستان‌هایی که هزینه‌های کمتری دارند اما کیفیت بالاتری دارند – و آنها را با تسهیلات گران‌تر مقایسه کرده است. طبق گفته MedPAC، این بیمارستان‌های کارآمد در سال 2024 دارای حاشیه منفی 1 درصدی مدیکر بودند و انتظار می‌رود امسال از مدیکر درآمد کسب کنند. اندرسون از جانز هاپکینز گفت، مشکل بیمارستان‌هایی که عملکرد ضعیفی دارند این است که آنها انگیزه‌ای برای کاهش هزینه‌ها ندارند.

اندرسون گفت: «هر دلاری که به من بدهید خرج خواهم کرد. “من هزینه های خود را افزایش خواهم داد زیرا همیشه می توانم قیمت بالاتر را توجیه کنم. می توانم پرستار دیگری استخدام کنم. می توانم تجهیزات جدیدی بخرم که می تواند کار کند. می توانم با یک دلار اضافی انواع کارها را انجام دهم.”

انجمن بیمارستان های آمریکا از در دسترس قرار دادن کسی برای مصاحبه خودداری کرد. در بیانیه ای، لیزا کیدر هروبسکی، معاون ارشد AHA، گفت: “افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی یک چالش بزرگ برای بیماران، کارفرمایان و بیمارستان ها به طور یکسان است.” او گفت که بیمارستان ها همچنین از بیماران بیمار با نیازهای پیچیده تر مراقبت می کنند.

کیدر هروبسکی همچنین به گزارش فدرال اشاره کرد که گفت حجم مراقبت، نه هزینه، دلیل اصلی افزایش هزینه ها در سال های اخیر بوده است. در همین گزارش، مقامات فدرال توضیح دادند که افزایش هزینه‌های بیمارستانی در سال 2024 نیز ناشی از افزایش 3.4 درصدی قیمت‌ها بوده است که «بالاترین نرخ افزایش از سال 2007» است.

معضل مواد مخدر

زمانی که دان مولدز در مورد داروهای تجویزی صحبت می کند که بیش از یک دهه سوخت سیاسی بوده اند، خشمگین به نظر می رسد.

Molds مسئول خرید مراقبت های بهداشتی برای سیستم بازنشستگی کارکنان عمومی کالیفرنیا است، که دومین خریدار بزرگ مراقبت های بهداشتی پس از دولت فدرال است. بیمارستان ها فشار اصلی بر بودجه او هستند، اما او شاهد “پرداخت بیش از حد رایگان” توسط شرکت های دارویی است.

مولدز گفت: «وقتی به هزینه‌ای که ما برای مواد مخدر در مقایسه با سایر کشورهایی که در مقایسه با آن‌ها واقع شده‌اند نگاه می‌کنید، دیوانه‌کننده است.

یک مطالعه نشان می دهد که ایالات متحده به طور متوسط سه تا چهار برابر بیشتر از سایر کشورهای ثروتمند برای داروهای مارک دار پرداخت می کند. در سال 2022، دفتر بودجه کنگره گزارش داد که قیمت داروهای نسخه‌ای با نام تجاری در مدیکر از سال 2009 تا 2018 بیش از دو برابر شده است، و دلیل آن “قیمت‌های اولیه بالاتر برای داروهای جدید و افزایش قیمت برای داروهای فردی در حال حاضر در بازار است.”

اثرات برنامه مذاکره قیمت دارو مدیکر، که قیمت چند دارو را هر سال تعیین می کند، هنوز به طور کامل شناخته نشده است. معاملات مخفی پرزیدنت ترامپ “محبوب ترین ملت” در مورد بیمه تجاری نیز صدق نمی کند.

اگرچه اکثر نسخه‌ها برای داروهای ژنریک نوشته می‌شوند، هزینه‌های دارو سریع‌تر از هر دسته دیگری در حال افزایش است – و داروها چندین سال است که حق بیمه کارفرما را بیشتر می‌خورند. به گفته شرکت مشاوره و اکچوئری Milliman، پس از در نظر گرفتن تمام تخفیف‌های پرداخت شده توسط تولیدکنندگان، داروهای تجویزی داروخانه‌ها 18 درصد از حق بیمه مراقبت‌های بهداشتی یک کارگر را در سال 2021 به خود اختصاص دادند. تا سال 2026، این رقم به 23 درصد افزایش یافته است که عمدتاً ناشی از افزایش تعداد افرادی است که برای کاهش وزن GLP-1 مصرف می کنند.

داروها همچنین برخی از رشد هزینه های بیمارستان را توضیح می دهند. دینا بل، یک کارشناس در Milliman، گفت که هزینه های بیمارستان های سرپایی در بین کارگران و کارفرمایان در هر یک از دو سال گذشته 8 درصد افزایش یافته است، که به شدت ناشی از هزینه بالای داروهای سرطان و سایر داروهایی است که توسط پزشکان در این مراکز تجویز می شود.

اغلب، دارو و مکان به قیمت بی ربط هستند – که سوالاتی را در مورد نقش بیمه گذاران و قیمت های بالاتر مرتبط با طرح های محبوب ایجاد می کند. به عنوان یک مثال: اگر کارگری با طرح سیگنا به بیمارستان متودیست غربی هوستون برود، کارفرما می تواند برای یک واحد داروی خودایمنی infliximab، که بیشتر با نام تجاری Remicade شناخته می شود، حدود 78 دلار بپردازد. یک ویال کامل infliximab برای انفوزیون 10 واحد با قیمت 780 دلار نیاز دارد.

اگر کارگر دیگری با طرح Blue Cross Blue Shield of Texas PPO همان دارو را در همان بیمارستان متدیست هیوستون دریافت کند، کارفرما می تواند تقریباً شش برابر بیشتر یا تقریباً 4400 دلار برای هر ویال بپردازد.

داروی یکسان، مکان یکسان، برنامه های بهداشتی متفاوت – قیمت های بسیار متفاوت. در همین حال، Medicare حدود 300 دلار پرداخت می کند.

مت روبن، یکی از بنیانگذاران شرکت تجزیه و تحلیل داده Serif Health که قیمت بیمارستان ها و داروها را برای STAT تجزیه و تحلیل می کند، گفت: «به نظر نمی رسد که متفاوت باشد.» اما او گفت که اینها انواع اختلافات داده است که باید کارفرمایان را بیدار کند. روبن گفت: “من فکر می کنم اینجا جایی است که بازار می تواند با پای خود رای دهد.” “اگر قیمت مضحک است، شرکت های مخابراتی را تغییر دهید یا یک قرارداد سفارشی ایجاد کنید و آن را به دست خود بگیرید.”

اگرچه داده‌های قیمت دارو را می‌توان در پایگاه‌های اطلاعاتی بیمارستان‌ها یافت که باید منتشر شوند، بسیاری از موارد ناشناخته باقی مانده است. در بازار کارفرما، داده‌های جدیدتر نشان می‌دهد که حجم نسخه‌ها – که اختصاصی هستند – هزینه‌ها را بیشتر از قیمت‌ها افزایش می‌دهند، اگرچه قیمت‌ها همچنان یک عامل هستند. بر اساس تصمیم دولت ترامپ در ماه دسامبر، قیمت خالص دارو نیز برای آینده قابل پیش‌بینی از دید عموم خارج خواهد شد.

کارفرمایان بزرگ در مدیریت هزینه های دارویی خود پیچیده در نظر گرفته می شوند. اما آنا کالتن‌بوک، رئیس Verdant Research، شرکتی که در مورد قیمت‌گذاری دارو مطالعه می‌کند، گفت: «حتی آنها از عدم شفافیت در مورد اینکه آیا قیمت خالصی را که برای برخی محصولات انتظار داشتند دریافت کرده‌اند یا نه، ابراز ناامیدی زیادی می‌کنند». “لایه های مختلفی وجود دارد که تراکنش ها باید از آن ها عبور کنند.”

صنعت داروسازی به طور مداوم به مدیران مزایای داروخانه ها و بیمه های سلامت برای افزایش فرانشیزها و حفظ تخفیف هایی که بر اساس قیمت فهرست دارو است، اشاره کرده است، حتی اگر بیشتر پول تخفیف برای حق بیمه کمتر به کارفرمایان می رسد.

الیزابت کارپنتر، معاون اجرایی سیاست‌گذاری و تحقیقات در PhRMA، گروه لابی‌گری که نماینده سازندگان دارویی با نام تجاری است، همچنین گفت که نرخ‌های بیمارستانی بزرگ‌ترین عامل هزینه‌های کارفرما هستند و آنها نمی‌توانند از پوشش بیمارستان‌ها خودداری کنند. اما وقتی از او پرسیده شد که آیا قیمت دارو موضوعی است که باید به آن پرداخته شود – موضوعی که کارفرمایان در چندین نظرسنجی و در گفتگو با STAT بر آن تاکید کرده اند – او گفت: نه.

کارپنتر گفت: “نوآوری های شگفت انگیزی در بازار وجود دارد که به مردم کمک می کند.” او گفت: “من فکر می کنم مشکل این است که کارفرمایان مشکل حق بیمه دارند و آنها برای مقابله با بزرگترین محرک این روند درمانده هستند.”

نحوه تنظیم

در سال 2022، دفتر بودجه کنگره دهه‌ها مبارزه سیاست‌های مراقبت بهداشتی را در یک اسلاید پاورپوینت خلاصه کرد. نتیجه نهایی: اگر کارفرمایان بخواهند قیمت ها را به میزان قابل توجهی کاهش دهند، باید از مقرراتی حمایت کنند که رشد قیمت ها را محدود می کند یا نرخ ها را به صورت اداری تعیین می کند.

اندرسون جانز هاپکینز با ده ها محقق دیگر از طریق کمک های مالی از Arnold Ventures کار می کند تا قیمت گذاری بیشتری را مطالعه کند و قوانین سطح ایالتی را که منعکس کننده قابلیت های CBO است در نظر بگیرد. آنها همچنین وبینارهایی را با کارفرمایان و مقامات دولتی برگزار کردند تا سیاست های خاصی مانند قیمت گذاری معیار، محدود کردن صورتحساب خارج از شبکه و تعیین نرخ کامل را توضیح دهند.

این مفاهیم با نحوه تنظیم آب و برق توسط دولت ها تفاوت چندانی ندارند. اندرسون گفت و در تمام سال‌هایش هرگز ندیده است که شرکت‌های بیشتری از مقررات قوی حمایت کنند.

زمانی که ما از کارفرمایان خواستیم که برخی مقررات را به طور جدی در نظر بگیرند [several years ago]او گفت، این در برنامه بازی آنها نبود. اکنون که همه چیزهای دیگر را امتحان کرده‌اند، این تنها ترکیبی است که برای استفاده از آنها باقی مانده است.»

ایالت ها بیشتر از دولت فدرال این قوانین را تصویب می کنند. برخی مانند ایندیانا و دلاور قبلاً نسخه های مختلفی از کنترل قیمت را تصویب کرده اند. قانونگذاران همچنین باید مطمئن شوند که این قانون برای کارفرمایان بزرگ با برنامه های بهداشتی که توسط قانون فدرال اداره می شود، اعمال می شود. اما اندرسون گفت که او معتقد است این تغییرات – به ویژه تلاش‌های ایالتی برای محدود کردن قیمت‌ها یا مرتبط کردن قیمت‌ها با آنچه مدیکر می‌پردازد – به زمان بستگی دارد، نه اگر.

او گفت: “سال آینده می شود؟ آیا تا سه سال دیگر؟ من یک توپ کریستالی ندارم، اما این اتفاق می افتد زیرا آنها گزینه های خود را تمام کرده اند.”

پوشش STAT از افزایش هزینه بیمه درمانی برای کارگران و کارفرمایان توسط کمک مالی صندوق مشترک المنافع حمایت می شود. حامیان مالی ما در هیچ تصمیمی درباره روزنامه نگاری ما دخالت ندارند.